Чем измеряется успех эндодонтического лечения? Отсутствием периапикального воспаления? Да, но только отчасти.

Если у вылеченного зуба произойдет вертикальная трещина корня и зуб придется удалить, разве можно назвать это успешным лечением? Конечно же, нет.

Успехом можно считать только долголетие зуба, т. е. годы, когда зуб находится в полости рта и выполняет свои функции.

И чтобы этих лет было как можно больше, мы должны соблюдать во время эндодонтического лечения одно важное условие — создавая доступ, стараться не ослабить зуб.

Конечно же, хорошо, когда врач может сделать доступ, убрав минимальное количество тканей с окклюзионной поверхности зуба, как, например, на рис. 1—2.

Но гораздо важнее заботиться о сохранении не твердых тканей окклюзионной или резцовой поверхности, а о пришеечном дентине. Именно пришеечная область отвечает за прочность зуба.

Ведь если спилить даже половину коронковой части зуба, оставив нетронутой примерно 4 мм пришеечной области, и затем восстановить методом прямой или непрямой реставрации, то при наличии феррула (обода) прогноз для зуба будет благоприятным.

А вот если, создавая доступ, истончить пришеечный дентин, то когда понадобится формировать уступ под коронку, просто не хватит объема дентина, чтобы сохранить феррул, и такой зуб долгожителем не будет. Поэтому зоной повышенного внимания должны стать примерно 4 мм коронально от шейки зуба. В эту область входит пульповая камера, и, значит, бережное отношение к дентину вокруг нее будет залогом долголетия зуба. Чтобы чрезмерно не расширить пульповую камеру, нужно, во-первых, знать анатомию зуба, чтобы знать, где ее искать.

Во-вторых, не использовать шаровидные боры в пульповой камере — они режут точечно и очень легко создают  выемки, чрезмерно иссекая невосполнимый дентин пришеечной области (рис. 3, 4).

Даже самый маленький шаровидный бор может быть больше некоторых углов пульповой камеры, поэтому если им обработать такой угол, то обязательно будет перерасширение.

Однако не только угол, но и сама пульповая камера может быть меньше, чем шаровидный бор.

Это часто бывает у верхних премоляров, где она узкая и щелевидная. Или у нижних моляров, где пульповая камера может быть очень низкой, как, например, на рис. 5. Если в такую камеру войти шаровидным бором, то велика опасность перфорации ее дна. Поэтому нужен бор, который работает не точечно,  а сглаживающе.  

Для этих целей подходит алмазный или твердосплавный конусный бор с закругленным кончиком. В-третьих, нельзя рассчитывать только на тактильные ощущения, мы должны видеть, что делаем, т. е. нужна оптика. Работая  с увеличением и используя ультразвуковые насадки конусной формы, можно с ювелирной точностью убрать крышу пульповой камеры, оставив  ее незначительный контролируемый объем в виде  ободка (рис. 6). Бояться, что под ним останется органика, не нужно: ободок, оставляемый под контролем оптики, имеет небольшой размер и эффективная ирригация убирает всю органику.

Но зато этот ободок дентина создаст дополнительный запас прочности в пришеечной области. И еще этот миниатюрный козырек будет свидетельствовать о том, что мы не ослабили зуб чрезмерным иссечением дентина. Итак, минимально достаточный доступ — залог долголетия зуба.

Но есть еще одна область, которая отвечает за долголетие зуба, — это устьевая часть корня, примерно 6 мм апикально от шейки зуба.

Наверняка всем приходилось видеть у взрослых людей молочные зубы, которые десятки лет функционируют во рту, хотя их корни намного короче соседних.

Так же долго стоят и постоянные зубы, у которых была сделана не одна резекция верхушки, т. е. корень стал значительно короче, но продолжает выполнять свои функции.

Почему? Потому что основная сила корня в его устьевой, а не апикальной части. Поэтому устьевая часть и создана такой мощной по сравнению с апикальной.

Именно устьевая часть корня держит зуб, а через апикальную зону поступает питание. Это как у корневой системы деревьев — самая мощная часть корня та, что ближе к стволу, — она держит дерево, а самые тоненькие корешки на периферии занимаются поиском питания.

Поэтому нужно бережно относиться к дентину корня — не расширять его устьевую часть чрезмерно.

Все корневые каналы имеют коническую форму, поэтому их механическая обработка должна создавать конус, а не цилиндр, следовательно, нужно отказаться от инструментов, которые создают цилиндрическую форму и тем самым перерасширяют устьевую часть канала, например Gates Glidden (GG). Для обработки устьевой части канала лучше использовать NiTi инструменты с конусностью не больше 6 %.

В представленной таблице (рис. 7) видно, что если устьевую часть канала обработать устьевым файлом № 30/6 %, а закончить обработку на рабочую длину финишным файлом № 30/4 % или № 35/4 %, то на протяжении всей длины канала получится конусность 4 %.

А это значит, что канал готов для качественной медикаментозной обработки и плотной трехмерной обтурации и при этом не перерасширен.

Для лечения инфицированных каналов более важно расширить апикальные 3 мм, чтобы была возможность для качественной медикаментозной обработки этой области: средняя и устьевая части канала итак имеют достаточную ширину для ирригации. Мы провели математические вычисления, используя формулу определения объема усеченного конуса взяв за основу объем канала, обработанного инструментом № 25/4 %. Мы увидели разницу в объеме иссеченного дентина, если после инструмента № 25/4 % канал будет обработан на всю рабочую длину разными инструментами, а именно: № 35/4 % или № 30/6 %. Оказалось, что инструмент № 35/4 % срезает дентин в апикальных 3 мм на 25 % больше, чем инструмент № 30/6 %, зато в остальной части канала, т. е. от D3 — D16, инструмент № 35/4 % срезает дентин корня на 63 % меньше чем инструмент № 30/6 %.

Таким образом, инструмент № 35/4 % более качественно очищает труднодоступные инфицированные апикальные 3 мм и при этом не перерасширяет среднюю и устьевую части канала, от которых зависит прочность зуба.

Итак, важно помнить о бережном отношении к пришеечному дентину (примерно 4 мм коронально и 6 мм апикально от шейки зуба), потому что именно эта область определяет прочность и долголетие зуба.